La rehabilitación logopédica y su papel enel tratamiento del sordo adulto. Integración núm 68. Octubre 2013

Balbina Roldán, otorrinolaringóloga, logofoniatra y que trabaja en el Centro Audiológico de Sevilla, nos insta a no olvidar el importante rol que la rehabilitación logopédica tienen en el adulto sordo, ya que muchas veces, todo se centra en la de los niños pequeños sin tener en cuenta a este grupo de edad.

El niño sordo se ha convertido en estos años en el gran protagonista en los distintos foros audiológicos y logopédicos gracias a los avances tecnológicos en el diagnóstico precoz y en el tratamiento, esto indudablemente ha tenido y tiene una enorme repercusión tanto a nivel sanitario como social. Mientras tanto, el sordo adulto ha ido quedando un poco olvidado, no tanto en cuanto a los avances producidos tanto en el campo de la rehabilitación protésica y de las ayudas complementarias (teléfonos, emisoras de FM, etc.), como en el ámbito de la rehabilitación logopédica.

En este foro nos vamos a referir especialmente a aquellos sordos que han perdido la audición de adultos: por hipoacusia progresiva, por hipoacusia brusca de cualquier etiología y a los de edad avanzada o prebiacúsicos.

El primer problema que plantea la rehabilitación del sordo adulto es su propia actitud ante su enfermedad. Suele rechazarla, intentando no reconocer sus limitaciones comunicativas y tratando de rehuir la asistencia sanitaria que pueda confirmarle el diagnóstico de hipoacusia, muchas veces por vergüenza a sentirse identificados con una “deficiencia”, por ello son muchas veces los familiares, cansados de actitudes como poner alta la TV, tener que repetirles mensajes, hablarles a más volumen, etc.…insisten en acudir al especialista. Por ello, el sordo adulto suele sufrir habitualmente grandes repercusiones en su ámbito familiar, social y laboral, por la gran inseguridad que les crea su déficit comunicativo, que puede llevarles a la desconfianza, pérdida de autoestima y al aislamiento.

Una vez que se consigue que el sordo adulto acuda a la consulta del especialista en ORL, se realizan las oportunas pruebas diagnósticas por los audiólogos y se realiza el diagnóstico. Si éste nos muestra una hipoacusia en la que se recomienda la rehabilitación protésica se deriva al audioprotesista. Por lo general los objetivos de estos profesionales sanitarios están dirigidos a realizar un buen diagnóstico y una buena adaptación protésica para así obtener los mejores resultados en comunicación del paciente con su entorno. Para conseguir estos objetivos es fundamental dar una correcta y amplia información sobre las características de la patología diagnosticada, sobre las posibilidades de rehabilitación protésica, su forma de uso, los complementos que pueden mejorar su rendimiento, pero también informar sobre las limitaciones que ésta pueda presentar cada caso. Esta información debe darse tanto al paciente como a sus familiares para no crear falsas expectativas y ante la posible frustración y que vea justificada la negativa al uso de la prótesis pudiendo acabar guardada en un cajón. Para la consecución de estos objetivos y por tanto el buen fluir de la información, es necesario que exista una buena comunicación entre los distintos elementos del equipo multidisciplinar, habitualmente integrado por los profesionales sanitarios antes referidos, pero dentro de este equipo se debería contar con más frecuencia con la figura del logopeda, ya que muchas veces esta cadena queda cortada sin que se le ofrezca al paciente información sobre los distintos aspectos que el trabajo logopédico le puede aportar para mejorar su rendimiento comunicativo. Por tanto para la atención integral al sordo adulto se debe contar con un equipo multidisciplinar completo, ORL, audiólogos, audiprotesistas, logopedas y otros profesionales como pueden ser los psicólogos o los trabajadores sociales, aunque los miembros de este equipo no ocupen el mismo espacio en el mismo centro o consulta, pero todos deben ofrecer una buena información; para que ésta sea buena debe ser fluida entre los integrantes de dicho equipo.

El trabajo logopédico con el sordo en general utiliza dos vías de estimulación: la auditiva y la visual. A través de la estimulación de ambas vías se llevará a cabo el trabajo del entrenamiento auditivo y de la capacidad de escucha, el entrenamiento de la LLF (Lectura Labio Facial) y del entrenamiento de la observación de lenguaje no verbal y del entorno.¹ Cuando nos encontramos ante un paciente sordo adulto que ha sido rehabilitado protésicamente mediante un Implante Coclear, los ORL y audiólogos tienen bien asumido que necesita realizar rehabilitación logopédica. Ésta será llevada a cabo con rigor mediante ejercicios de estimulación y entrenamiento auditivo para reaprender a reconocer los ruidos ambientales y especialmente a re-entender el habla. Este trabajo, como todos conocemos, está organizado en etapas (detección, discriminación, identificación, reconocimiento y comprensión). Aunque dichas etapas parecen estar estandarizadas, los contenidos de los trabajos a realizar en cada una de ellas deberán ser adaptados a cada individuo en particular y en especial con los adultos, dependiendo de su edad, nivel cultural, motivación, etc.

Pero es mucho más frecuente encontrarnos con pacientes adultos rehabilitados mediante audífonos. Entre ellos podemos identificar a dos grupos:

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• Pacientes con buen nivel de adaptación y de aceptación en el uso de sus prótesis y, por tanto, un buen nivel de discriminación de los sonidos del habla.
• Pacientes que no han cubierto sus expectativas con la adaptación protésica por bajo nivel de discriminación del habla.

Es en este último grupo dónde se hace especialmente recomendable el trabajo logopédico para apoyar y complementar las limitaciones que por múltiples factores como: el tipo de hipoacusia, las características de las frecuencias más afectadas, el tiempo de evolución, etc. y a pesar del buen hacer de los otorrinos, audiólogos y especialmente de los audioprotesistas, revisando e intentando adaptar la programación del audífono en innumerables ocasiones, estas limitaciones no se pueden superar sólo con el uso de la prótesis auditiva.

El entrenamiento auditivo en estos pacientes se puede realizar mediante:

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• Trabajo de oposición fonética: para este tipo de trabajo se utilizan listas de palabras, frases y logotomas con pares mínimos de diferencia fonética (pisa-misa, nube/ sube,)... El paciente debe repetir las palabras o frases. Puede realizarse en el gabinete o puede trabajarlo el paciente en casa con el uso de grabaciones y las listas escritas, por tanto se puede realizar con voz grabada o con voz en directo.¹
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• Trabajo de oposición semántica: utiliza palabras fonéticamente similares en frases de diferentes contenidos semánticos (La mesa está puesta para comer. La pesa sirve para medir. No pongas la pesa en la mesa, etc.). El paciente debe repetir las frases oídas. El trabajo también puede ser realizado con voz directa o voz grabada.¹
• Trabajo con ruido de competencia: el objetivo de este trabajo es el entrenamiento de extraer el sonido de la palabra (figura) del ruido (fondo). Este trabajo se realiza con la misma metodología de los anteriores, pero utilizando un ruido de competencia que puede ser variado (radio, grabación de ruidos de la calle, etc.).
• Trabajo de entrenamiento auditivo con ruido blanco: este tipo de trabajo se realiza con un método estructurado y protocolizado que es el Método Knaster. Se realiza con “Ruido blanco” de banda ancha y voz a lo largo de 15 sesiones, en cabina o habitación insonorizada y con auriculares.³

Por otra parte, el entrenamiento utilizando la estimulación de la vía visual en el sordo adulto tiene como principal representante al trabajo de aprendizaje o refuerzo de la lectura labial (LL). Este sistema aumentativo de comunicación que se basa en aprender los movimientos y posiciones de los articuladores (labios, lengua, mandíbula, etc.) para producir cada fonema, es un complemento muy útil para ayudar a aumentar el rendimiento comunicativo del paciente tanto cuando tiene la prótesis puesta como cuando no la tiene. La adquisición de la LL es más fácil en aquellos pacientes con hipoacusia progresiva porque se han ido adaptando casi sin darse cuenta a utilizarla como apoyo, pero no es un aprendizaje fácil en general y sus dificultades se hacen más patentes en pacientes de hipoacusias con instauración rápida o en pacientes de edad avanzada. Existen muchas variables que hacen difícil la realización de una correcta LL, por una parte el que sólo el 40% de los fonemas son realmente visibles, unos porque son realizados con la parte posterior de los articuladores como por ejemplo: g, k, j, y otros porque aún siendo anteriores sus puntos de articulación y por tanto visibles, éstos son muy similares a otros, como por ejemplo: m/p/b, r/l, t/d, etc. Por otra parte, añaden dificultad a la lectura labial las características orofaciales del hablante, por ejemplo: llevar bigote o realizar una apertura de la boca escasa durante el habla; también cuando el mensaje se realiza a la vez que un gesto facial o mueca o una risa, etc.

A todo paciente sordo adulto, antes de comenzar con el trabajo de la LLF, se le debería realizar una valoración de nivel de ésta, como podría ser mediante el Test de J.Uthey y adaptado por ECODA.² Dicha valoración servirá de referencia para orientar al paciente sobre la conveniencia de realizar el trabajo logopédico de esta disciplina, pero también será muy útil para valorar la evolución y establecer las comparativas a lo largo del entrenamiento. Es importante informar al paciente antes de iniciar el aprendizaje de LL de que tiene sus dificultades y limitaciones; dejarle bien claro que no debe sentirse frustrado si no consigue leer en los labios del hablante cada uno de los elementos fonológicos del mensaje ya que en la lectura labial es muy importante el papel la suplencia mental, por ello cuanto más larga es una palabra más fácil es reconocerla aunque no entendamos todos sus componentes y cuanto más corta más difícil. Para el aprendizaje de la LL podemos aplicar tres métodos:

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• Analítico: en el que se describe al paciente el movimiento y la posición de los articuladores para cada uno de los fonemas ( f / labio-dental, p/ bilabial, etc..) para después pasar progresivamente a su uso en sílabas, palabra y finalmente en frases. Este método se usa poco, resulta más tedioso y artificial.¹
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• Sintético o global: consiste en aprender palabras, luego aplicarlas a frases sencillas y progresivamente más complejas. Aunque más utilizado, tampoco es el método ideal por sí mismo.¹
• Mixto o ecléctico: basado fundamentalmente en el sintético, pero utilizando algunos aspectos del analítico.

Para un buen rendimiento del entrenamiento de la LL es importante el buen hacer del logopeda, para lo cual debe realizar su trabajo con buena iluminación del rostro, sin elevar la voz, ni exagerar la articulación, sin silabear, ni fragmentar las palabras de una frase y cuando el paciente no comprenda algo, es preferible repetir la frases completa. Es importante avisar cuando se cambie de tema. La postura inicial de trabajo debe ser de frente, pero también es conveniente el trabajo de perfil a medida que el paciente avanza en el aprendizaje. Para complementar el trabajo en el gabinete de la LL, es recomendable practicar en casa y en la calle con amigos y familiares, también con el uso de grabaciones en video que se pueden realizar en la sesión o que estén preparadas previamente.

Pueden existir casos en que resulte más dificultoso el aprendizaje de la LL, en estos casos puede servirnos de ayuda el uso de la palabra complementada y de la dactilología. La palabra complementada suele ser más usada en los individuos con edades infantiles, ya que hay que entrenar al hablante en la realización de los Kinemas realizados con la mano (3 posiciones, 3 movimientos y 8 figuras con la mano). Pero quizá para los adultos y su entorno, es más útil el aprendizaje del alfabeto dactilológico, especialmente usado para complementar nombres propios o en el caso de palabras de mayor dificultad o desconocidas por el paciente.

Otro aspecto importante del entrenamiento del sordo adulto mediante la estimulación de la vía visual, es el entrenamiento de la observación tanto del interlocutor como del entorno. Es un trabajo de atención que complementa al aprendizaje de la LL, ya que la comunicación oral-verbal se complementa con la llamada no verbal, que se realizan por medio de los gestos faciales, de la actitud corporal y del movimiento de ciertas partes del cuerpo. Muchas expresiones, gestos faciales y corporales revelan por sí mismos más información de la que se expresa exclusivamente de forma oral. Muchos de nuestros gestos son simbólicos en sí mismos porque representan una idea, pero en general, los gestos suelen ilustrar y enfatizar la información del mensaje oral. El trabajo de entrenamiento de la observación de gestos se puede realizar usando fotos con distintas expresiones faciales, videos, juegos mímicos en grupo, etc.… Y en cuanto a la observación del entorno, que también aporta información complementaria a la comunicación verbal, puede ser susceptible de ser entrenada con películas, videojuegos, historietas gráficas, etc.¹

El trabajo en gabinete logopédico con el sordo adulto puede ser muy variable en cuanto al número de sesiones semanales y a la duración del tratamiento, dependiendo del tipo de rehabilitación protésica realizada y de la propia evolución individualizada del paciente. En el caso de pacientes postlocutivos rehabilitados protésicamente con I.C., es frecuente que pasen rápidamente las primeras 3 fases (detección, discriminación e identificación), y que necesiten cortos periodos de entrenamiento auditivo que puede oscilar entre 2-12 meses.4 Si el trabajo logopédico además de la estimulación auditiva incluye el entrenamiento de la lectura labial puede ser más prolongado. En nuestra experiencia, una media de dos sesiones semanales de entre 30 y 45 minutos, seguidas de reducción progresiva de ellas cuando se produce una buena evolución suele ser una metodología de trabajo adecuada.

El trabajo logopédico debe ser personalizado en cada paciente para adaptar el material a utilizar porque hay que tener en cuenta no sólo la pérdida auditiva sino también las capacidades e intereses del paciente, ligados a su edad, nivel socio-cultural, motivación, etc... También debe ser estructurado de forma progresiva e ir de lo simple a lo complejo. No debe restringirse al ámbito del gabinete, se debe recomendar e instruir al paciente, familiares y amigos en el trabajo que se puede realizar en casa e incluso en la calle. Involucrar, formando e informando a los familiares y amigos de los pacientes sordos, es esencial para adaptar sus comportamientos y actitudes hacia él y para colaborar en su tratamiento.

Bibliografía

• ƒƒ 1- Bonet M.(1993). Manual de rehabilitación del sordo adulto. Barcelona: Masson.
• ƒƒ 2- Manrique M. y Huarte A ( 2002). Implantes Cocleares. Barcelona: Masson.
• ƒƒ 3- Dominguez L.J., Rodriguez C., Vallés H., Iparraguirre V., Bolinaga J., Knaster J. (2001).Entrenamiento auditivo con ruido blanco de banda ancha: efectos sobre la discriminación verbal (II). Acta Otorrinolaringológica. 52: 178-190.
• ƒƒ 4- Amat T.(2011).Los mayores y el Implante Coclear. Barcelona: Federación AICE.