Audífonos de fijación osteointegrada (BAHA). Integración núm. 25, enero 2003

Introducción

Las prótesis auditivas ancladas en el hueso son unos dispositivos semi-implantables que reciben las ondas de presión sonora y las transforman en vibración mecánica que transmiten al hueso para, desde ahí, alcanzar directamente la cóclea.

Este tipo especial de prótesis auditiva está constituída por un audífono, denominado transductor o vibrador de conducción ósea, fijado sobre el hueso temporal mediantAudífonos de fijación osteointegradae un pilar roscado en un implante de titanio.

El implante de titanio es rodeado por el hueso en el que se aloja y es incorporado al propio hueso que se remodela gradualmente para adaptarse a él, es decir, se crea un hueso activo entre el tejido y el implante a nivel molecular dando lugar a la osteointegración.

Los audífonos así anclados proporcionan una amplificación del sonido, estimulando la cóclea por vía ósea de una forma “directa”, eludiendo el paso por el conducto auditivo externo y el oído medio dañados de una u otra forma. Es decir, la energía del sonido es recogida por el aparato y transmitida directamente al hueso desde donde es enviada directamente al oído interno.

Selección de candidatos. Indicaciones.

No todas las hipoacusias son susceptibles de portar este tipo de audífonos; los candidatos ideales son aquellos pacientes afectos de otopatías bilaterales que ocasionan hipoacusias de transmisión de intensidad moderadas no susceptibles de reconstrucción quirúrgica, o sea que se benefician preferentemente de este sistema los hipoacúsicos bilaterales cuyo transtorno es originado por enfermedades del oído medio. Particularmente están indicados en:

* Aquellos pacientes con malformaciones congénitas bilaterales de oído medio y/o externo en los que la cirugía reconstructiva resulte ser poco esperanzadora, y que conservan una buena función coclear.

* En hipoacusias de transmisión bilaterales con otitis medias crónicas.

* En anulaciones del oído medio tras la resolución de un colesteatoma y en los que la reconstrucción no es posible o no es funcionalmente útil también está indicada la colocación de un BAHA.

* Determinados pacientes con hipoacusias de transmisión no pueden utilizar un audífono convencional debido a que la oclusión del conducto les produce continuas infecciones, por ejemplo en eccemas crónicos del oído externo.

* Recientemente se están utilizando estas prótesis de fijación ósea en pacientes con hipoacusias neurosensoriales unilaterales, ya que la colocación del BAHA en el oído cofótico aporta una percepción más estereofónica del sonido.

Criterios audiológicos.

Los candidatos a utilizar un BAHA deben presentar un valor umbral de conducción ósea (media para tonos puros en las frecuencias 500Hz, 1kHz, 2kHz, 3kHz) en el oído indicado igual o mejor a 60 dBs.

Se recomienda una puntuación máxima de la discriminación verbal mejor del 60% al utilizar listas de palabras fonéticamente equilibradas.

Criterios psicosociales.

Los pacientes deben desarrollar una serie de cuidados en su implante por lo que se han de considerar las facultades psicológicas, físicas, emocionales y de desarrollo para mantener la higiene y adaptarse a su nueva prótesis.

Los candidatos serán perfectamente informados de la intervención necesaria que se hará al instalar el aparato y de los cuidados para su utilización y mantenimiento conociendo que la intervención está prácticamente exenta de riesgos y que el manejo de la prótesis no es más complicado que un audífono convencional.

Criterios anatómicos.

La mayoría de los pacientes presentan un volumen y una calidad óseas suficientes para instalar con éxito un implante de titanio. La United States Food and Drug Administration (FDA) de los USA, aprobó la utilización de los BAHA en pacientes con más de cuatro años de edad. En Europa se han implantado este tipo de audífonos de conducción ósea a niños de hasta tres años de edad sin que se hayan observado inconvenientes anatómicos.

En la selección de candidatos se han de determinar los riesgos, las complicaciones y los resultados previstos del audífono de fijación ósea y compararlo con otras alternativas para alcanzar el tratamiento más adecuado en cada paciente.

Procedimiento Quirúrgico.

Se prepara el área retroauricular de la misma forma que para cualquier otro tipo de cirugía otológica. Utilizando una carcasa similar a la prótesis auditiva marcamos el área del implante sobre la región mastoidea. Es importante que la prótesis no contacte con el pabellón auricular porque podría producirse retroalimentación acústica.

Alrededor del lugar del implante se extirpa un colgajo circular de piel de unos 2.5 cm de diámetro respetando el periostio. Éste se levanta únicamente en el sitio escogido para el implante, dejando la cortical ósea expuesta para el fresado en forma de circulo de 6mm de diámetro.

El fresado comienza con una fresa taladro de 3mm de longitud con escudo protector para evitar lesionar estructuras intracraneales. Si después del fresado se aprecia que aún queda espesor óseo se utiliza otra fresa taladro de 4mm.

A continuación se procede a aumentar el orificio utilizando una fresa de avellanar con punta roma y con la misma longitud que la fresa taladro utilizada al inicio de manera que se amplia el orificio creado en el hueso.

El paso siguiente es el de hacer el roscado. Se toma un macho de roscado de titanio y se fresa a baja velocidad.

Utilizando un soporte especial se enrosca el tornillo de titanio que va a constituir el implante definitivo.

Es importante irrigar abundantemente la zona durante los tiempos de fresado. Así mismo todas las piezas de titanio deben manipularse con instrumentos revestidos de ese material, evitando cualquier manipulación con los guantes que podría poner en peligro la correcta osteointegración.

Se toma un injerto cutáneo de espesor fino y sin folículos pilosos (pliegue retroauricular a cara interna del brazo) y se sutura cubriendo el área del implante. Algunos cirujanos no extirpan el colgajo inicial, sino que lo dejan pediculado y tras una meticulosa reducción del tejido subcutáneo a fin de eliminar todos los folículos pilosos lo suturan cubriendo la zona. Para minimizar el riesgo de reacciones adversas de la piel que rodea el implante, el colgajo debe estar lo más adelgazado posible y libre de pelos.

Todo el procedimiento puede llevarse a cabo en un solo tiempo o en dos, realizando el segundo de manera diferida (si se tienen dudas sobre la correcta osteointegración del implante puede esperarse 12 semanas antes de perforar la piel y colocar el pilar de fijación). Sin embargo la mayoría de las veces puede llevarse a cabo en un solo tiempo. Mediante un "punch" circular como los usados en dermatología, de 3mm de diámetro, se perfora el colgajo justo encima del implante y se fija el pilar con un tornillo de oro. El uso de dos metales diferentes proporciona una unión más fuerte entre los dos componentes.

Sobre el pilar de fijación se coloca a presión una cubierta plástica, en forma de sombrilla, que va a permitir la sujeción de una gasa impregnada en pomada antibiótica alrededor del pilar, y evitar así el despegamiento del colgajo y la formación de hematomas. Finalmente se coloca un apósito mastoideo que cubre el área intervenida terminado así la operación.

Hacia las dos semanas se cambia la gasa con antibiótico y a los veinte días el paciente puede lavar la zona con agua y jabón. A los tres meses de la cirugía la prótesis auditiva puede ser ajustada sobre el pilar de fijación.

Se debe enseñar al paciente la importancia de mantener una buena higiene de la zona para evitar la irritación de la piel.

Conclusiones.

Los audífonos de fijación ostointegrada se muestran como una alternativa eficaz para determinados tipos de hipoacusia. Atendiendo a las indicaciones citadas puede esperarse una buena rehabilitación en más del 90% de los pacientes.

La técnica quirúrgica es sencilla pudiendo realizarse bajo sedación y anestesia local. Es además un procedimiento reversible, no impidiendo la realización de cualquier otra cirugía sobre oído en el futuro.

Las complicaciones son escasas limitándose, en gran parte, a irritaciones o necrosis de la piel que rodea el pilar de fijación (menos del 5% de los casos).

Presenta una buena facilidad de manejo para los pacientes, así como un mejor confort de sonido frente a otros audífonos de conducción ósea.

Evita las infecciones repetidas en el oído externo al no necesitar de un molde alojado en el conducto auditivo.

El transductor, de diferentes colores, queda oculto bajo el cabello proporcionando un aceptable resultado estético.

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