Implante Auditivo de Tronco Cerebral. Integración núm 72. Octubre 2014

Desde el Centro de Implantes Coclear Prof. Diamante de Buenos Aires (Argentina), el Prof. Dr. Vicente Diamante, Norma Pallares MA (Máster en Audiología), y la Prof. Gabriela Diamante nos hacen llegar su experiencia con cuatro niñas a las que su centro sometió a un Implante Auditivo de Tronco Cerebral, como alternativa al implante coclear. En este artículo nos explican en qué consiste esta técnica, cómo ha sido la habilitación auditiva y cómo ha cambiado la vida de las niñas.

El Implante Auditivo de Tronco Cerebral (IATC) es hasta el momento la intervención más desafiante en el gran capítulo de la habilitación auditiva. En casos especiales, constituye la única posibilidad de realizar un bypass de la cóclea y el nervio auditivo, estimulando directamente la segunda neurona de la vía auditiva.

En los casos donde el nervio está lesionado no es posible la realización de un implante coclear (I.C.) y podría ser beneficiosa la utilización de un IATC, que directamente estimula los núcleos cocleares (NC). Estos dispositivos están diseñados hasta ahora, para estimular los NC en su superficie y también en profundidad, con la posibilidad de proporcionar sensaciones auditivas a individuos con lesiones del nervio auditivo.

Criterios aprobados de indicación del IATC

Según el Departamento de Control de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos de América (FDA), los candidatos al IATC deben cumplir las siguientes condiciones:

1. Diagnóstico de Neurofibromatosis (NF)
2. Necesidad de remoción tumoral
3. Ser mayor de 12 años
4. Expectativas razonables
5. Compromiso de seguimiento

Criterios en expansión en IATC

Las nuevas indicaciones (no aprobadas por la FDA) del IATC en casos no tumorales para niños y adultos son:

1. Agenesia de cóclea
2. Agenesia de nervio auditivo
3. Grandes malformaciones de oído interno
4. Estallido traumático de ambas cócleas
5. Sección de ambos nervios auditivos
6. Cócleas osificadas post meningitis con malos resultados con I.C.
7. Otoespongiosis masiva bilateral, otoesclerosis, osteogénesis imperfecta o enfermedad de Paget que hayan obtenido pobres resultados con I.C.

El IATC ha sido considerado hasta hace pocos años sólo en los pacientes con NF-2, en especial cuando se realiza la cirugía para la extracción del neurinoma. De forma tal que, siguiendo estrictamente las indicaciones de la FDA, se subestima la posibilidad de recuperación de los casos no tumorales pero que por sus condiciones (detalladas anteriormente) no tendrían posibilidad de beneficiarse con un I.C. A partir de ese concepto, el Profesor Colletti comenzó a aplicar el uso del IATC en casos no tumorales en adultos y niños.

La experiencia, durante 25 años, en la remoción de tumores en casos de NF-2, simultáneamente a la colocación del IATC, permite tener la certeza que la colocación del implante no se asocia a un aumento de la morbilidad ni de las complicaciones postoperatorias. El hecho de saber que la estimulación directa de los núcleos del piso del IV ventrículo no producen alteraciones anatómicas ni funcionales de la vía auditiva, ni de las áreas vecinas, hace posible la idea de realizar el IATC en niños desde muy temprana edad.

El IATC en adultos y niños ha permitido la percepción de sonidos ambientales y el habla. Un porcentaje reducido de pacientes llegan a la percepción en formato abierto. Todos ellos tienen una mejoría fundamental en la lectura labial. Los resultados favorables obtenidos en los pacientes no tumorales en relación a los tumorales, se han debido a que en los últimos el tumor distorsiona la anatomía de los núcleos auditivos, comprimiendo y desplazando al tronco cerebral, difi- cultando a su vez la salida de LCR (líquido cefalorraquídeo) del receso lateral del IV ventrículo lo que produce edema, fibrosis e isquemia de las estructuras vecinas.

En nuestra limitada experiencia hemos observado que las cuatro niñas, con agenesia de nervio coclear, implantadas en nuestro Centro de Implantes (cuyos resultados serán presentados), muestran evolución positiva y variable en la adquisición de habilidades auditivas y lingüísticas con el Implante. La edad en el momento del IATC, la presencia de otros handicaps, el apoyo familiar y la adecuada estimulación auditiva y del lenguaje son factores importantes. El acceso a reconocimiento del habla en FA sin pistas visuales, es posible en niños con IATC. El IATC ha dado como resultado cambios beneficiosos en la calidad de vida de los pacientes y sus familias.

No se observaron complicaciones post-quirúrgicas y el implante les brindó audibilidad, tienen acceso al sonido y consideramos que el uso constante del dispositivo con intensa estimulación auditiva en función de la adquisición del habla y lenguaje, hará posible los avances en percepción y producción del habla así como en la adquisición del lenguaje. El impacto de este implante en la calidad de vida de estos pacientes y sus familias ha resultado muy positivo.

Habilitación auditiva

En relación a la habilitación auditiva, los puntos considerados de mayor importancia en este tema son:

• Utilizar y aceptar todo el tiempo que estén despiertas su dispositivo.
• Atención a todos los sonidos y hacerlas concientes de éstos.
• Condicionamiento para que sepan si hay o no sonido
• Comenzar a condicionarlas cuando el dispositivo está o no apagado
• Detección de los 6 sonidos de Ling
• Buscar y localizar la fuente sonora
• Identificar las voces familiares
• Identificación de su nombre
• Identificación de los 6 sonidos de Ling
• Consistencia y respuesta a todos los sonidos que se les presentan
• Trabajo de suprasegmentos (intensidad, patrones – largo o corto y entonación)
• Asociar sonidos a palabras (sonidos para aprender a escuchar), junto con el sustantivo y comenzar a identificarlo: “miauuu, dame el gato”; “brrrr ¡qué frío! Dame el tapado”. Esto con objetos y fotos o ilustraciones de revistas
• En este momento es muy importante ir verificando en TODO momento su comprensión
• Escuchar melodías y comenzar a identificarlas y a completar los movimientos de las mismas. Más adelante, completar la última sílaba de alguna palabra; o bien, la palabra
• Realizar la identificación de dos canciones al seleccionar la lámina o el objeto relacionado con la misma (un pastel al oír: “Cumpleaños feliz”).
• Comenzar a identificar oraciones de la vida diaria muy sencillas. Primero utilizando el sonido o palabra que les permite asociarla, por ejemplo; “¡Uyyyyyy queeee miedoooo! ¿Donde está el fantasma?” Y después solo: “¿Dónde está el fantasma?”. Esto al inicio entre dos láminas y se van aumentando poco a poco.
• Memoria auditiva de uno, dos, tres y más elementos críticos. Primero en palabras y después dentro de frases
• También algo muy importante es la retroalimentación auditiva, que se escuche y sepa si lo que dijo está o no bien, que se autocorrijan y desde luego, algo que se ha trabajado de antemano, es la toma de turnos.

Así vamos poco a poco incrementando la currícula, con base en el desarrollo secuencial de un niño normoyente. Con relación al lenguaje:

• Comunicar espontáneamente señalando o gestualizando
• Imitar el modelo verbal provisto como una extensión de la comunicación espontánea noverbal o verbal
• Incrementar la relación y pareamiento del número correcto de sílabas en la producción espontánea, o después de escuchar un modelo, en la emisión de palabras o frases cortas. Que sus emisiones relacionen al menos: duración de las sílabas, contenido vocálico y más adelante, contenido consonántico
• Usar espontáneamente la voz “cantada”
• Llamar espontáneamente a sus padres: mamá, papá
• Llamar espontáneamente a los miembros de su familia por su nombre
• Decir espontáneamente “Hola” y “Chao” en situaciones sociales y de juego
• Compartir “información” al ver ilustraciones o un cuento a través de vocalizaciones
• Solicitar algunas palabras específicas a través de juegos y no de preguntas directas como ‘¿qué es esto?’, sino, ‘¿qué crees que hay en la caja? Es un animal que tiene cuatro patas y hace guauguau’
• Tratar de hacer frases uniendo dos palabras: ¿Dónde está tu papá?, etc.

Consideramos importante mostrar a las madres que la calidad de vida de sus hijas ha mejorado considerablemente. Se han logrado mejoras importantes en su humor (y en el de las madres), hay mejor equilibrio mental y su actitud frente a la vida en general es mejor que si no hubieran tenido este implante. También han alcanzado una mayor autoconfianza, integración social, relación con su familia, amigos y compañeros del colegio.