Meningitis infantil e Implantación Coclear: protocolo de actuación en La Fe. Integración núm 71. Julio 2014

En los últimos Congresos médicos a los cuales hemos asistido (Madrid, Cancún o Pamplona) nos ha llamado la atención las referencias que los especialistas ORL del Hospital Universitario de La Fe de Valencia hacían de un recién implantado protocolo sobre las meningitis infantiles y la sordera. Por ello, nos desplazamos a Valencia, donde el equipo médico nos recibió para hablar del tema. Tanto el Jefe de Servicio, el Dr. Constantino Morera, como los Dres. Carlos de Paula y Laura Cavallé desgranaron para nosotros los pormenores del protocolo en una agradable conversación plagada de matices de cada uno de ellos.

Antes que nada, definamos qué es y para qué se usa un protocolo.

“Los protocolos son unos pasos estandarizados delante de una situación concreta que permiten automatizar y optimizar la respuesta delante de dichas situaciones”, nos cuentan los doctores. Es decir, lo mismo que se especifica si nos atenemos al diccionario, donde podemos leer que una de las acepciones que definen la palabra protocolo es: ‘Plan escrito y detallado de un experimento científico, un ensayo clínico o una actuación médica’.

Lo primero que queremos saber es cómo surgió la idea o la necesidad de crear este protocolo

El Dr. Morera y el Dr. de Paula sonríen al unísono y nos cuentan relajados que fue casi una casualidad, pues la razón fue que la hija de un compañero tuvo una afectación laberíntica postmeningítica y en una semana empezó con una sordera, de una forma muy rápida. Por otro lado, les mandaron de otro hospital un caso también infantil postmeningítico que derivó en una sordera tardía.

Esta muestra tan reducida, de sólo dos casos, en los extremos, no confirmaba ninguna hipótesis contrastada, pero les dio pistas para creer que si no buscaban de forma sistemática las sorderas y de una manera precoz, algunos casos -como los descritos- podrían “escaparse”.

Antes de seguir, quisiéramos que nos aclararan si todas las meningitis producen sordera.

“Pues no”, la respuesta es rotunda. “Sólo las meningitis bacterianas producen sordera, las víricas no. La secuencia es: inflamación en las meninges y los líquidos cefalorraquídeos, fibrosis, osificación y sordera”.

¿Fue muy difícil instaurar este protocolo?

“La verdad es que en el Hospital La Fe no fue difícil ya que contábamos con un protocolo de screening o cribaje neonatal auditivo universal. Lo consensuamos con neonatología, lo cual permite agilizar los trámites. Si cuentas con la infraestructura necesaria, se trata de implementar; cuando el diagnóstico lo puedes protocolorizar, ya va automático y es más fiable”.

El protocolo, ¿en qué consiste?

“Es muy simple; consiste en detectar precozmente la sordera, ya sea inmediata o tardía”.

Y, ¿a quién incluye?

“A todos los niños con diagnóstico de meningitis bacteriana”.

¿Hay muchos casos con esta tipología?

“Hay siete casos de niños operados, pero el seguimiento se hace de todas las meningitis bacterianas por el riesgo de osificación tardía, que se realiza en consulta”, explica el Dr. de Paula. “Esos siete niños son los implantados cocleares que llevarán su seguimiento como cualquier implantado coclear”.

Y añade: “Cuando las otoemisiones son negativas, se corrobora con potenciales de tronco cerebral y si estos confirman la sordera rápidamente se indica una RNM cerebral y de conductos auditivos internos porque posiblemente estemos ante una laberintitis y por tanto inflamación vs fibrosis vs osificación coclear. Eso es una urgencia quirúrgica y ahí la celeridad es fundamental para el buen rendimiento del implante.

El objetivo fundamental es que un niño con una meningitis bacteriana que genera laberintitis osificante en su caracol pueda ser detectado lo antes posible y operado precozmente ya que todos sabemos que ante una cóclea osificada, a pesar de los distintos tipos de electrodos empleados, el resultado nunca va a ser el mismo que en una cóclea donde se pueda realizar una inserción completa”.

Además, el Dr. Morera nos recuerda que el número de casos que cursan con meningitis bacteriana ha descendido mucho gracias a la vacunación, pero estos casos que surgen pueden ser debidos, en su opinión, a que quedan algunas cepas que no quedan cubiertas por las vacunas, por lo que siempre hay que seguir investigando para que esto mejore.

¿Qué fases contempla el protocolo?

“La primera fase es la detección de la sordera, basada en las otoemisiones acústicas, ya que como la lesión es coclear resulta la prueba más eficaz.

Si hay sospecha de hipoacusia en este primer resultado, se corrobora con una Resonancia Magnética Nuclear (RMN) con contraste para ver claramente la afectación laberíntica.

Por tanto, la segunda fase sería esta corroboración para estar seguros del diagnóstico de sordera. La concordancia entre los estudios radiológicos y las pruebas clínicas de sordera nos dan mucha seguridad para tomar la decisión adecuada.

La tercera fase sería pasar al ICB (implante coclear bilateral) de la forma más rápida posible.

En los casos que la prueba confirma que no hay hipoacusia, se lleva a cabo igualmente un seguimiento durante un año, por si se produce una osificación tardía”.

Estamos hablando de ICB a edades muy, muy precoces. Realizar el ICB en niños tan pequeños, ¿les ha provocado complicaciones?

“Es evidente que la operación de implante coclear (I.C.) debe ser realizada por un otólogo experimentado y con entrenamiento, pues son cócleas que no siempre son permeables; puedes encontrar fibrosis, granulaciones, hueso duro…”, nos explica el Dr. Morera.

Por otro lado, está el tema de la prematuridad y hay voces que dicen que es mejor esperar a ver en el TAC si empieza la osificación. Carlos de Paula es taxativo, “si la osificación es visible en el TAC, ya es tarde para el I.C., aún cuando quizá no sea imposible”. Por ello, hay meningitis que se pueden considerar de emergencia y en estos casos el ICB simultáneo debe ser algo prioritario.

Al hilo de las palabras del Dr. de Paula, queremos saber si hay cambios en los resultados cuando se realizan estos implantes postmeningíticos tan rápidos y precoces.

“No tenemos conclusiones definitivas”, apunta el Dr. Morera. “Pero en los casos en que hemos realizado el ICB siguiendo este protocolo hemos podido comprobar”, añade la Dra. Cavallé, “que son niños que siguen un curso ‘normal’, mientras que en los implantes cocleares postmeningíticos más tardíos eran casos con un retraso apreciable”.

Será interesante poder corroborar estas afirmaciones y de momento estos datos están ahí para que sirvan de base a otros centros para poder ser comparados.

¿Se utilizan electrodos bifurcados o cortos cuando por meningitis se produce osificación?

“Lo ideal es poder colocar un electrodo completo, para poder estimular en toda la amplitud; de ahí la prematuridad y poder entrar antes de que encontremos osificación, pero siempre tenemos preparados en quirófano electrodos de otros tipos, para poder trabajar de forma adecuada ante cualquier eventualidad”.

Pues nos aparece una duda a raíz de sus palabras. Si la cóclea llega a osificarse posteriormente al I.C. y éste debe ser explantado o hay que cambiar la parte interna, al cabo de los años, ¿sería posible?

“Sí, porque el camino ya está hecho. Tendríamos luz”, apunta el Dr. Morera. “Por donde se sale, se podría volver a entrar”.

Para acabar, queremos saber si hay algún otro centro en nuestra geografía o en otro país con un protocolo similar.

La Dra. Cavallé nos explica que en Holanda han centralizado todos los casos en un hospital de referencia para la meningitis y tienen un protocolo muy interesante de ámbito nacional, que es el que les sirvió de base al equipo de La Fe para poner en marcha el suyo. Aparte de éste, no conocen ningún otro similar al suyo.

Nos despedimos del equipo, convencidos de que mientras haya médicos preocupados por los casos que activan alertas, avanzaremos en todos aquellas situaciones que quizá hoy no tengan confirmación de solución, pero estaremos en el buen camino. ¡Gracias!