El I.C. en el tratamiento del acúfeno. Integración núm 69. Enero 2014

El Doctor Héctor Vallés, Jefe del Servicio de ORL del Hospital Lozano Blesa de Zaragoza y pionero en el mundo del implante coclear de Aragón, nos habla en el siguiente artículo sobre un tema que afecta a un gran número de población: la presencia de acúfenos. Y de cómo el uso del implante coclear se puede considerar un tratamiento para paliarlos en casos específicos, a raíz de un estudio llevado a cabo por su Unidad.

De manera general, llamamos acúfeno a la percepción de un sonido sin que exista una fuente sonora externa que lo origine. El término acúfeno procede del griego (acu: agudo y fenos: oír). Así pues, es la percepción de un sonido sin estímulo aparente que lo justifique. Más coloquialmente se denominan “ruidos en el oído”.

Se trata de un fenómeno genérico que aparece, como síntoma, en enfermedades muy diferentes entre sí. Los acúfenos pueden ser de los que llamamos subjetivos: cuando únicamente el paciente es capaz de oír el ruido, o, por el contrario, pueden ser objetivos: cuando la valoración atenta del oído del paciente, permite percibir el acúfeno que relata el enfermo. Pueden sufrirse de manera continua o discontinua, rítmica u ocasional, y con un carácter muy diverso: parecido a un zumbido de insectos, a un ruido de caracola o de lluvia, de cascada de agua, de chorro de vapor, de sonido de campanillas, de silbido, de locomotora, de papel que se rasga, de crepitado de leña, de notas musicales, etc. Los dos tipos de acúfenos más frecuentes son el pitido agudo, y el acúfeno soplante que suelen aparecer de forma continua y son percibidos más intensamente durante la noche o los momentos de mayor silencio. Son muy molestos, llegando a convertirse en ocasiones en una verdadera obsesión para quien los padece.

Son un síntoma frecuente en las enfermedades del oído, tanto externo como medio, o interno y, tanto primarias, como secundarias a afecciones de carácter más general. El 35% de la población lo ha padecido durante un tiempo. En el 5% de la población, el acúfeno justifica dificultades para conciliar el sueño o justifica una molestia que el paciente valora entre moderada e intensa. Del 0,5% al 1% de la población experimenta un acúfeno que produce un grave efecto sobre su vida.

Desde los momentos iniciales de la historia del implante coclear, los diferentes cirujanos advirtieron el efecto positivo del implante coclear sobre la existencia o evolución de los acúfenos que sufrían los pacientes antes de la intervención quirúrgica. Por ejemplo House, uno de los padres de la implantación coclear, ya publicó en 1981 el hecho de que los pacientes portadores de implante coclear señalaban una mejoría de los acúfenos que sufrían con carácter previo a la intervención.

Así pues, desde los primeros casos de implantación coclear, se advirtió el efecto positivo del implante sobre los acúfenos y la posibilidad de tratar, mediante esta técnica, los molestos acúfenos de los pacientes.

No obstante, se trata de una indicación no admitida de forma general y que requiere múltiples estudios para valorar su conveniencia.

Por ello, para valorar estos aspectos de la implantación coclear, en nuestra Unidad en el Hospital Lozano Blesa de Zaragoza hemos realizado un estudio sobre la influencia del implante coclear sobre los acúfenos del paciente y la posible aplicación de esta técnica quirúrgica en el tratamiento del mencionado síntoma.

En nuestro estudio se valoraron 20 pacientes, intervenidos de implantación coclear unilateral con un dispositivo Nucleus® CI24RE con electrodo Contour Advance™. Si bien, como siempre sucede en nuestro equipo de trabajo, el modelo de implante coclear fue elegido por el propio paciente, se estudiaron sólo los pacientes intervenidos con este modelo de implante con el fin de homogeneizar el estudio. A pesar de haber realizado nuestras investigaciones con un solo modelo de implante coclear, hay que pensar que cualquier modelo utilizado produzca análogos resultados.

Por otra parte hay que especificar que aspectos tales como la lateralidad del procedimiento quirúrgico, es decir el lado de elección de la implantación, fue independiente de las características de los acúfenos sufridos por el paciente, y obedeció a criterios audiológicos y anatómicos, que se discutieron en nuestro órgano multidisciplinar, como siempre hacemos. En nuestro estudio valoramos pacientes adultos tributarios de implante coclear, de ambos sexos; con presencia de acúfenos bilaterales estables de más de 2 años de existencia; y sin respuesta a ninguno de los tratamientos utilizados con carácter previo.

Por otra parte, desechamos para nuestro estudio aquellos pacientes que sufrían enfermedades que, de por sí, podían producir acúfenos como por ejemplo los trastornos de funcionamiento de la articulación témporo-maxilar, es decir de la articulación de la mandíbula.

Para valorar nuestros resultados, se utilizaron, además de la historia clínica inicial, sendas entrevistas: la primera de ellas, realizada 6 meses después del procedimiento quirúrgico y la segunda, llevada a cabo al año de la implantación coclear. Tanto en la historia clínica inicial, como en las entrevistas posteriores a la operación, se valoraron los acúfenos existentes, tanto en uno, como en otro lado del paciente. De la misma manera se valoraron los acúfenos preguntándole al paciente por los mismos, en situación de dispositivo encendido, y de dispositivo apagado.

Tras la intervención quirúrgica, se comprobó una mejoría significativa o una desaparición de los acúfenos, en el oído implantado, en un porcentaje elevado de los pacientes, así como una mejoría significativa o una desaparición de los acúfenos, en el oído contralateral al implante coclear, también en elevado número de casos, todo ello en los periodos en los que el dispositivo se encontraba funcionando.

Además, se comprobó una mejoría significativa o una desaparición de los acúfenos, en el oído implantado y en el oído contralateral también en los periodos en los que el dispositivo se encontraba desconectado. En algún paciente se desarrolló un nuevo acúfeno en el oído implantado, que no existía con anterioridad.

Estos resultados se apreciaron a los 6 meses de la intervención quirúrgica y permanecieron sin cambios estimables tras un año de la misma. No sabemos con exactitud cuál es el mecanismo responsable de los acúfenos. Por ello se admite que deben de estar producidos por acontecimientos diversos, a distintos niveles del mecanismo de la audición, que el cerebro interpreta como sonido. Su origen anatómico se concibe como muy variable. No obstante, los elevados porcentajes de acúfenos aparecidos en el curso de enfermedades del caracol permiten aventurar la posibilidad de que su procedencia, en un elevado número de casos, pueda localizarse a nivel de la cóclea. Ello explica que los acúfenos sean muy frecuentes en pacientes tributarios de implante coclear.

Si bien han sido numerosos los autores que encontraron, tras la implantación coclear, una mejoría de los acúfenos, los primeros autores que realizaron un estudio específico sobre este tema fueron Van de Heyning y Vermeire K. Estos autores realizaron estudios sobre el tratamiento del acúfeno homolateral, severo e intratable, mediante la implantación coclear, en 21 pacientes con sordera unilateral y acúfenos del mismo lado, encontrando en un elevado porcentaje de los mismos una significativa mejoría. Más recientemente, en España, Ramos realiza un estudio sobre acúfenos tratados mediante implantación coclear, obteniendo buenos resultados.

Nuestras cifras avalan los resultados obtenidos por estos autores y ello acredita la posibilidad de tratar los acúfenos mediante implantación coclear en determinadas circunstancias.

De todas formas, quizá el aspecto más sobresaliente de la influencia del implante coclear sobre los acúfenos sea la discusión sobre el mecanismo del propio acúfeno. En este sentido, un punto de partida revelador son las experiencias de House quien señala que la sección del nervio de la audición o la destrucción del oído interno produjeron una mejoría de este síntoma tan sólo en un 40% de los casos, mientras que en el resto de los pacientes, el acúfeno permaneció estable o incluso empeoró. Ello indica que la mejoría del tinnitus obtenida mediante la implantación coclear no puede atribuirse a una destrucción del laberinto y que tiene que obedecer a otros mecanismos.

En lo relativo al tratamiento de los acúfemos mediante estimulación eléctrica, Grappengeiser llevó a cabo las primeras experiencias en 1802, obteniendo buenos resultados, si bien, éstos eran temporales y pasajeros. A pesar de que, tanto la destrucción de la cóclea como la estimulación eléctrica de la misma, puedan ser consideradas como argumentos en la mejoría del acúfeno tras la implantación coclear, los porcentajes de mejoría obtenidos obligan a barajar otras hipótesis. Así, para explicar estos fenómenos se han considerado las siguientes posibilidades:

Quizás, tras la implantación coclear, el oído interno del paciente reorganice su trabajo y ello obligue a una modificación del trabajo de la vía nerviosa que canaliza el sonido desde el oído hasta el cerebro; o incluso una readaptación del trabajo de la propia corteza cerebral.

Quizás el implante coclear produzca un efecto máscara, de tal manera que el sonido percibido tras la implantación coclear pueda sobresalir sobre el acúfeno existente y, como consecuencia de ello, enmascararlo.

A lo mejor, la explicación se encuentre en que el implante coclear produce una estimulación directa de las neuronas del oído, lo que evita la participación de las células de la cóclea. Otro aspecto curioso que hay que considerar es el hecho de que la mejoría del acúfeno se produzca tanto en el oído implantado como en el otro oído, y tanto con el dispositivo conectado como con el implante coclear desconectado, hecho que asimismo ha sido señalado por estudios anteriores.

Hay que pensar que los resultados obtenidos por la implantación coclear sobre el oído no implantado están justificados porque la vía auditiva normalmente pasa de un lado al otro, en el cerebro del paciente.

El que los resultados sean apreciables también con el dispositivo apagado hay que atribuirlos a la reorganización estable y permanente del sistema nervioso, frente al dispositivo implantado.

Respecto de los acúfenos secundarios a la propia implantación coclear, ni en nuestra casuística ni en ninguna otra, los pacientes los han valorado como severos.

Queda por señalar que, si bien todos los autores han señalado los efectos beneficiosos del implante coclear frente a los acúfenos, deben de realizarse estudios de coste/beneficio que permitan evaluar al acúfeno como una indicación más del implante coclear y, en todo caso, establecer las características de selección de candidatos a este procedimiento.