Implante Coclear Bilateral. Integración núm 26, abril 2003

El doctor Gareth Williams, especialista de otorrinolaringología del Hospital Universitario de Gales, en el año 2000 comenzó una conferencia sobre implantes cocleares bilaterales con la siguiente cuestión: ¿Están ustedes de acuerdo en indicar un segundo implante coclear? ¿Sí? ¿No? ¿No lo sé?. Me pregunto, al igual que él, si después de este texto les habré ayudado a tomar la decisión correcta.

Las razones para considerar la colocación de un segundo implante coclear pueden ser las siguientes:

• La posibilidad de capturar el oído auditivamente mejor.
• Mejorar la localización de los sonidos.
• Evitar el efecto de "sombra" de la cabeza.
• Mejorar la percepción de la palabra en ambiente de ruido.
• Alcanzar una estimulación bilateral de las vías y centros auditivos durante el periodo de mayor plasticidad neural.

Antes de abordar estas cuestiones, me gustaría recordar que el sistema auditivo anatómica y funcionalmente, en condiciones normales, está preparado para recibir estímulos desde el exterior a partir de los dos oídos (1). La intervención de las vías y centros que conforman este sistema, confiere a la percepción auditiva binaural una serie de ventajas sobre la audición monoaural. Por ello, es generalmente aceptado que, en casos de deficiencias auditivas bilaterales, se utilicen audífonos en los dos oídos, se aconseje, si existen restos auditivos suficientes, el uso de audífono e implante coclear, y ahora nos planteemos la colocación de implantes cocleares en los dos oídos.

Captura del oído auditivamente mejor

Cuando se va a llevar a cabo una implantación en un solo oído, la elección del mismo se realiza en base a una serie de criterios:

El primero es de índole anatomo-quirúrgica. Se tiende a elegir el oído, y especialmente la cóclea, que presenta una anatomía normal, rechazando inicialmente el oído con alteraciones de los espacios del oído medio, osificaciones en su cóclea o con malformaciones congénitas.

El segundo es de tipo audiológico. Si bien sobre este punto existen opiniones contrapuestas entre los diferentes centros que trabajan en implantes cocleares, se suele elegir para la implantación el oído auditivamente peor.

El tercer criterio hace referencia a la duración de la hipoacusia en cada uno de los dos oídos, de forma que se selecciona aquel oído que ha estado sometido a un menor periodo de tiempo de privación auditiva.

No obstante, es frecuente encontrar candidatos que presentan las mismas características en los dos oídos. En esta situación, los autores tienden a implantar el oído derecho en las personas diestras y el izquierdo en las zurdas.

Bruce Gantz de la Universidad de Iowa publica un trabajo (2) basado en el análisis de la evolución de 10 pacientes adultos postlocutivos que fueron implantados bilateralmente, en el mismo acto quirúrgico. Seis de ellos presentaban unos rasgos simétricos preoperatorios en los dos oídos, atendiendo a los criterios mencionados sobre anatomía, intensidad de la hipoacusia y duración de la misma, por lo que cabría esperar unos resultados similares en los dos oídos. Sin embargo, un año después de haber sido implantados, tres de ellos, presentaban diferencias relevantes en los resultados obtenidos en uno y otro oído, utilizando el implante coclear de forma monoaural.

La implantación bilateral necesariamente captura o pone en evidencia el oído con mejores resultados monoaurales. Antes de la operación es difícil predecir qué oído tendrá mejores resultados después de la colocación de un implante coclear, por lo que aquellos pacientes implantados en los dos oídos se benefician de la ventaja de contar con la audición del mejor oído. En todo caso, creemos que en determinados casos se podría plantear una implantación bilateral a fin de mejorar la situación auditiva de pacientes con pobres resultados después de una implantación unilateral, como puede ocurrir en ciertas situaciones de osificación bilateral o en aquellos en las que no se han obtenido, sin justificación aparente, una evolución satisfactoria.

Localización del sonido

Localizar sonidos representa la capacidad para ubicar e identificar la posición de la persona que habla o la procedencia de un sonido situado en el entorno.

Los dos mecanismos que intervienen en la localización de los sonidos ubicados en el plano horizontal se basan en el análisis que el sistema auditivo central hace sobre las diferencias del tiempo que emplea un sonido en alcanzar los dos oídos (diferencias interaurales de tiempo) y el análisis de las diferencias en intensidad que produce un sonido en cada uno de los dos oídos (diferencias interaurales de intensidad) (3, 4).

Las personas normo-oyentes tienen una excelente capacidad para localizar los sonidos, de forma que son capaces de distinguir en el plano horizontal dos sonidos separados 1-2º. En este grupo de normalidad, la detección de diferencias interaurales de tiempo puede ser tan pequeña como 10µs y la detección de diferencias interaurales de intensidad tan bajas como 0,5-1 dB.

Estudios preliminares realizados en personas implantadas bilateralmente muestran que eran capaces de captar diferencias interaurales de tiempo en el rango de 50µs a 1ms. Recordar que para alcanzar una localización de sonidos separados 1-2º se requieren diferencias interaurales de tiempo menores de 10µs. Sin embargo, estos mismos estudios indican que estas personas fueron capaces de distinguir diferencias interaurales de intensidad tan pequeñas como una unidad de corriente, que equivaldría a 0,2 dB (5). Por lo tanto, dado que algunos implantados bilaterales presentan una pobre discriminación interaural de tiempo, se puede establecer que el mecanismo principal por el que son capaces de localizar los sonidos está basado en la discriminación interaural de las intensidades.

Trabajos sobre la localización de sonidos, llevados a cabo en condiciones rigurosas de estudio, empleando diferentes altavoces colocados en una cabina insonorizada y anecóica, muestran que los pacientes portadores de dos implantes son capaces de distinguir la procedencia de dos sonidos separados no más de 10º. No es necesario señalar la importante mejora que esto representa en comparación a los resultados alcanzados por personas que solo emplean un implante coclear (2).

Evitar el efecto de "sombra" de la cabeza

Uno de los beneficios que conlleva la bilateralidad es la capacidad de oír empleando el oído con la mejor relación señal/ruido. Cuando la voz (señal) y el ruido proceden de diferentes lugares, la relación señal/ruido es diferente en los dos oídos a causa del efecto de "sombra" producido por la cabeza. Las personas con una audición normal habitualmente usan el oído con la mejor relación señal/ruido. Las personas con implantes bilaterales supuestamente también obtienen este beneficio de la bilateralidad.

Los resultados de estudios preliminares llevados a cabo en la Universidad de Iowa (6) indican que casi todos los pacientes portadores de implantes bilaterales fueron capaces de, selectivamente, usar el oído implantado con la relación señal/ruido más favorable y obtener así el beneficio de la bilateralidad.

En la figura 1 se pueden observar los resultados alcanzados por una persona bilateralmente implantada, cuando es sometida al reconocimiento de frases CUNY presentadas 10dB por encima de la intensidad del ruido. El ruido procedía de un altavoz situado en el lado izquierdo y la voz de otro altavoz ubicado enfrente del paciente. El oído derecho implantado, que tenía la mejor relación señal/ruido, alcanzó los mejores resultados en condiciones de monoauralidad. El oído izquierdo implantado, con la peor relación señal/ruido, obtuvo los peores resultados. Con el empleo de los dos implantes al mismo tiempo los resultados fueron muy similares a los alcanzados exclusivamente con el oído derecho, lo cual indica que esta persona empleó el oído con la relación señal/ruido más favorable.

Mejorar la percepción de la palabra en ambiente de ruido

Otra ventaja potencial de escuchar con dos oídos implantados es el procesamiento central de la señal a partir de dos canales de entrada independientes. Se ha sugerido que el cerebro podría así alcanzar una óptima representación del ruido y de la voz, siendo capaz de diferenciarlos mejor.

Estos datos proceden de la Universidad de Iowa (2). El test de frases CUNY fue presentado a una intensidad de 70 dB en ambiente de silencio (Figura 2A). Todas las personas implantadas fueron estudiadas en situaciones de monoauralidad y binauralidad. Uno de los diez obtuvo significativos mejores resultados en situación de binauralidad. En la figura 2B, se representan los datos del mismo test, cuando éste fue pasado en ambiente de ruido, con una relación señal/ruido de +10 dB. La voz y el ruido fueron presentados desde altavoces localizados enfrente de los sujetos estudiados. Al añadir el ruido, los resultados disminuyeron en 9 de los 10 implantados respecto a los datos recogidos en ambiente de silencio (Figura 2A), pero cuatro de ellos, marcados con asteriscos, alcanzaron resultados significativamente mejores cuando emplearon los dos implantes que cuando utilizaron uno solo.

Estos resultados apuntan al potencial beneficio que una audición binaural tiene en la discriminación de la palabra hablada en ambiente de ruido. En el mundo de hoy, donde una gran parte de nuestra vida se desarrolla en ambiente ruidoso, este beneficio debe ser altamente considerado. En el caso concreto de los niños en el entorno escolar esto puede adquirir una especial relevancia. Si bien las emisoras de frecuencia modulada, adaptadas a los implantes cocleares, contribuyen a mejorar la recepción de lo que dice el profesor, los niños tienen menor información sonora de lo que ocurre en el resto de la clase. Aunque no existen estudios al respecto, hipotéticamente el empleo de implantes cocleares bilaterales podría cumplir ambos objetivos, favoreciendo una integración más natural en el ambiente escolar.

Plasticidad neuronal auditiva

Pijl, en un artículo publicado en 1991 en la revista científica "Hear and Hearing" (7), describe la historia de un paciente varón de 55 años de edad, representado en la figura 3, que tenía una hipoacusia severa-profunda en el oído izquierdo de origen congénito y una audición normal en el oído derecho. Este oído permaneció normal hasta que en 1982 sufrió una pérdida total de audición a consecuencia de una fractura de hueso temporal. En 1985 el oído derecho fue implantado con un dispositivo monocanal de la marca House/3M. En el reconocimiento de palabras monosílabas (MTS word test) alcanzaba un 32% de respuestas correctas. Con la introducción de los implantes cocleares multicanales, en 1988 le fue colocado un implante Nucleus en el oído izquierdo, oído congénitamente sordo. Los resultados, incluso después de un año de evolución, fueron pobres. En 1989, el implante coclear monocanal House/3M fue retirado y un implante Nucleus colocado en el oído derecho, proporcionando este cambio una notable mejoría en los resultados, alcanzando un 91% de respuestas en el test de frases CID y un 92% en el reconocimiento de palabras monosílabas MTS.

Este caso, junto a otros dos más de parecidas características a los que hemos tenido acceso, pone de manifiesto que la estimulación unilateral ejerce modificaciones irreversibles sobre el desarrollo de los sectores más altos de la vía auditiva. Al igual que existe un periodo crítico auditivo en niños con sorderas bilaterales de origen congénito (8, 9), también existe un periodo crítico auditivo ante la ausencia congénita de estimulación por uno de los dos oídos. Esta situación, que hemos observado en casos de sordera unilateral congénita, con audición normal en el otro oído, mantenida un largo periodo de la vida, puede extrapolarse a los niños que en la actualidad están recibiendo un solo implante coclear, en edades por debajo de los dos años, y que a través del otro oído permanecen sin recibir ningún estímulo.

Este factor, de estimulación de los centros auditivos superiores durante el periodo de mayor plasticidad auditiva, puede ser, a nuestro juicio, un argumento a favor de la implantación bilateral en el caso de los niños con una sordera congénita bilateral.

¿De cuánto tiempo disponemos entre la primera y la segunda implantación? Si bien no tenemos una respuesta definitiva a esta pregunta, la buena evolución de chicos que, de forma congénita, presentaban una hipoacusia neurosensorial severa en un oído, tratada tempranamente con un audífono, y una pérdida profunda en el otro, llevándose a cabo una implantación en este oído a la edad de 14 años, nos orienta sobre la posibilidad de contar con un periodo crítico, que hemos denominado unilateral, más extenso que el de 5 años, constatado en una situación de sordera bilateral congénita (8, 9). Por otra parte, estudios sobre el desarrollo madurativo de la corteza auditiva en humanos, llevados a cabo por Moore (10, 11), demuestran que la maduración de los axones de las capas corticales 2 y 3 comienzan después de los 5 años y finalizan hacia los 12 años de vida, siendo este factor esencial para el establecimiento de conexiones córtico-corticales, inter-hemisféricas y con otras áreas corticales asociadas a la audición. Estos hechos neuroanatómicos coinciden con el perfeccionamiento que experimentan los chicos, entre los 5 y 12 años de edad, en la recepción de sonidos y palabras en ambiente de ruido (12, 13, 14) y en la percepción de la palabra distorsionada por cambios binaurales, interrupción, filtrado o degradación espectral (15, 16, 17). Por ello, resulta lógico restablecer la estimulación bilateral en aquel periodo de la vida en el que están madurando las bases neuroanatómicas responsables de una serie de funciones auditivas determinadas como las que acabamos de citar.

En conexión con la anterior cuestión se nos plantea una nueva pregunta: ¿Debe ser preservado un oído para futuros desarrollos, tales como tratamientos de regeneración de las células ciliadas de la cóclea? Estos tratamientos están comenzando a ser investigados y probablemente tarden un largo periodo de tiempo en ofrecer una solución eficaz al problema o los problemas, pues pueden ser diferentes las causas, que conducen a una lesión coclear con resultado de una hipoacusia profunda. Por otra parte, es preciso tener en cuenta que las nuevas técnicas de cirugía atraumática para la inserción de los electrodos del implante coclear (18) y la estimulación aportada por estos, ofrecen la posibilidad de reducir lesiones intracocleares y mantener las aferencias neuronales de la cóclea en un mejor estado de conservación, como señala Patricia Laeke (19). Estos avances de los implantes cocleares, en vez de limitar la aplicación en un futuro de tratamientos regeneradores, podrían contribuir a favorecer su empleo incrementando la eficacia de los mismos.

Otras consideraciones

Como cuestión final me gustaría plantear la siguiente pregunta ¿Está justificado el costo económico de un segundo implante coclear? Hoy en día conocemos que el empleo de un único implante coclear es capaz de ofrecer unos resultados comunicativos satisfactorios tanto a implantados postlocutivos (20) como prelocutivos (21), cuando estos últimos son tratados tempranamente. Por otra parte, como se ha expuesto a lo largo de este documento, también resulta claro que una implantación bilateral reporta una serie de beneficios. ¿La consecución de estos beneficios justifica el gasto económico de una segunda implantación? A mi juicio sí, pero si la financiación de estos costos ha de hacerse a cargo de fondos de la Sanidad Pública, desde un punto de vista ético resulta lógico pensar que sólo deberán desviarse estos recursos hacia una segunda implantación, cuando el Sistema Público de Salud haya cubierto todas las necesidades que planteen sus afiliados en el acceso a un primer implante coclear.

Nuestra experiencia

Hasta el momento, en nuestro programa de implantes cocleares de la Universidad de Navarra se han llevado a cabo 365 implantaciones unilaterales. En el último año han sido especialmente frecuentes las consultas de los padres sobre la posibilidad de colocar un segundo implante coclear en sus hijos. Generalmente se ha tratado de niños implantados dentro del periodo crítico auditivo, antes de los cinco años de edad, con buenos resultados en cuanto a percepción auditiva y desarrollo del lenguaje. El planteamiento seguido ha sido el de exponer, a través de una o varias entrevistas personales, los beneficios, problemas y las dudas existentes sobre la colocación de un segundo implante, basándonos en la información que se aporta en este documento. A lo largo del año 2002 hemos practicado 8 implantaciones bilaterales, todas ellas en niños con hipoacusias neurosensoriales profundas bilaterales de origen prelocutivo. La edad media de implantación del primer implante fue de 3,2 años (rango 1-7 años), y la del segundo implante de 8,4 años (rango: 4-10 años) En ningún caso hemos registrado problemas o complicaciones de índole quirúrgico. La programación del segundo implante se ha realizado considerando la programación del primero, tratando de balancear los mapas auditivos y de mantener la misma estrategia de estimulación en ambos implantes. Este proceso se ha llevado a cabo sin relevantes dificultades, empleando un tiempo menor que en la primera programación, gracias a la experiencia auditiva ya adquirida en los niños implantados. Si bien ha transcurrido un corto periodo de seguimiento después de la segunda implantación, son varias las apreciaciones que se pueden citar:

Los niños que se han sometido a un nuevo proceso quirúrgico, han vivenciado con menor estrés la segunda cirugía de colocación de un implante coclear, mostrando muchos de ellos interés hacia la posibilidad de oír también por el "otro oído".

Después de la activación del segundo implante, automáticamente no se alcanza un nivel de comprensión como el ya obtenido con el primer implante. Existe un periodo de aprendizaje más rápido que el proporcionado por el primer implante, aunque todavía, tras menos de un año de seguimiento, los beneficios alcanzados individualmente con el segundo implante no son equiparables a los del primero.

A pesar de no obtener en los primeros días de la activación del segundo implante una comprensión de la palabra, los niños han valorado positivamente la experiencia, no rehusando a utilizar el segundo implante al mismo tiempo que el primero. En sus propias palabras los niños decían que "oían por todo"

Una vez finalizada la programación de los dos implantes, se ha recomendado el uso simultáneo de los mismos. Respecto a recomendaciones en el ámbito logopédico es aconsejable trabajar el segundo implante de forma aislada, iniciando las distintas fases de la reeducación auditiva (detección, discriminación, identificación, reconocimiento y comprensión). Asimismo, en la vida cotidiana, se debe estimular la única utilización del nuevo implante en situaciones determinadas, con el objetivo de progresar y optimizar más rápidamente los beneficios aportados por dicho dispositivo.

Conclusiones

Los implantes cocleares bilaterales ayudan a localizar la procedencia de los sonidos y plantean un potencial beneficio en la discriminación de la palabra en ambientes de silencio y de ruido. En el caso de las sorderas prelocutivas, la estimulación binaural asegura un satisfactorio aprovechamiento de la plasticidad neural auditiva, siendo preciso analizar con más detalle la repercusión que ejerce sobre ella la estimulación monoaural con el empleo de implantes coclares colocados en un solo oído.

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