Implante Coclear Bilateral. Integración núm 27. Julio 2003

El implante coclear unilateral es el tratamiento de elección de la hipoacusia neurosensorial severo-profunda bilateral en postlinguales y niños prelinguales. Su beneficio en la actualidad es incuestionable ya que permite recuperar la comprensión del habla en postlinguales y el desarrollo del lenguaje oral en niños prelinguales, en la mayor parte de casos. El implante coclear bilateral ofrece ciertas ventajas en relación al unilateral pues asegura la implantación en el mejor oído del paciente y posibilita la estimulación y desarrollo cortical bilateral en niños. Además, permite la audición binaural, mejorando la discriminación en ruido, localización del sonido y la audición estereofónica. Sin embargo tiene como inconvenientes el coste-beneficio no justificado y la utilización de ambos oídos, disminuyendo la posibilidad de aplicación de técnicas futuras más avanzadas.

El implante coclear permite una excelente comprensión del habla en muchos pacientes implantados, como son los pacientes postlinguales y niños prelinguales si la implantación se realizó precozmente. Sin embargo estos pacientes siguen teniendo limitaciones en lo que se refiere a la localización del sonido y a menudo tienen dificultad en la comprensión de la palabra en ambiente ruidoso. Durante muchos años se ha discutido la necesidad de la adaptación bilateral de audífonos. Actualmente se sabe que el uso de dos audífonos mejora la capacidad auditiva de la mayoría de los usuarios. La pregunta sería: ¿si la adaptación de audífonos bilaterales es beneficiosa será igualmente beneficiosa la implantación bilateral?.

Hasta 1995, la implantación bilateral se realizaba cuando un implante antiguo todavía funcionaba y se decidía en vez de sustituir el implante por otro tecnológicamente más avanzado, utilizar el oído contralateral para la nueva implantación. En 1996 se realizó en primer implante coclear bilateral en un adulto con el objetivo de restaurar sus habilidades auditivas binaurales. Los resultados fueron significativamente mejores con el uso bilateral del implante.

La implantación coclear bilateral se puede realizar mediante dos técnicas quirúrgicas:

Técnica quirúrgica en dos tiempos: la implantación se realiza en cada oído en dos diferentes tiempos quirúrgicos, separados desde meses hasta incluso años. Es la técnica habitualmente utilizada, recomendándose realizar la segunda implantación antes de transcurrir 10-15 años de la primera.

Técnica quirúrgica en un tiempo: con esta técnica ambos implantes son adaptados en una sola cirugía. Para que el riesgo quirúrgico y anestésico no se vea incrementado, esta técnica debe ser realizada por cirujanos con amplia experiencia en el implante coclear.

El ajuste del procesador se realiza por separado para cada oído del modo habitual. Además es necesario realizar posteriormente el balanceo o ajuste de ambos implantes para maximizar el beneficio de la audición binaural. Se realiza ajustando el volumen de cada procesador hasta que se percibe de igual intensidad un ruido blanco procedente de dos altavoces situados a la derecha e izquierda del paciente a una distancia de 1 metro.

Experiencia en el Hospital Universitario La Fe de Valencia

En el Hospital Universitario La Fe de Valencia se ha realizado un implante coclear bilateral a cuatro adultos postlinguales. La implantación se realizó en todos los pacientes en dos tiempos quirúrgicos, el tiempo transcurrido desde el primer y segundo implante fue de 2 a 7 años. La duración de la hipoacusia varió entre 3 y 16 años para el primer oído y de 10 a 27 años para el segundo (tabla 1). Tres pacientes fueron implantados con el implante coclear Combi 40 y Combi 40+ de la casa MEDEL y un paciente con el implante Nucleus 22 y 24 de la casa COCHLEAR. Todos los casos tienen una inserción completa de todos los electrodos del implante, excepto un caso de osificación postraumática de la cóclea que la inserción fue parcial (caso 4)

Resultados

Comprensión de la palabra en silencio

Para evaluar la comprensión de la palabra en silencio se testaron los pacientes mediante el test de palabras bisilábicas. Las pruebas se realizaron en cabina insonorizada con el altavoz situado a un metro del paciente y la voz a una intensidad de 70 dB (intensidad de la voz normal).

A los seis meses de la adaptación del segundo implante, los resultados del test de bisílabos (gráfico 1), no demuestran grandes diferencias entre la audición monoaural y binaural si compramos el mejor oído con el implante bilateral. Solo un paciente ( caso 2) consigue mejorar la comprensión de palabras bisílabas en silencio cuando utiliza los dos implantes comparado con su mejor oído. El paciente con una inserción parcial de los electrodos (caso 3) en su primer oído implantado no tiene comprensión de palabras bisílabas en silencio, pero en el segundo oído implantado alcanza el 92%.

La duración de la hipoacusia es un factor importante que influye en los resultados con el implante coclear en adultos postlinguales. Cuanto mayor es la duración de la misma la comprensión del habla se consigue mas lentamente y en algunos casos los resultados son peores. Llama la atención en este sentido la escasas diferencias en la comprensión del habla entre los oídos del caso 1, a pesar de las grandes diferencias de duración de la hipoacusia, de 3 años en el primer oído implantado y de 37 en segundo. La adaptación al segundo implante parece ser mucho más rápida en la implantación bilateral.

Comprensión de la palabra en ruido

Para evaluar la comprensión de la palabra en ruido se realizó el test de palabras bisilábicas. Las pruebas se realizaron en cabina insonorizada. La voz se presentó a través de un altavoz situado a un metro enfrente del paciente y a una intensidad de 70 dB. El ruido se presentó a una intensidad de 60 dB, a través de dos altavoces situados a un metro a la derecha e izquierda del paciente. Las pruebas se realizaron presentando el ruido por cada lado por separado y testando la comprensión monoaural con cada implante y binaural con el implante bilateral.

Gracias a las diferencias temporales, espectrales y de intensidad de la información que llega al sistema auditivo a través del implante coclear bilateral, la comprensión de palabras bisílabas en ruido (gráfico 2 y 3) mejora con la utilización del implante de forma bilateral, tanto si el ruido se presenta por el oído derecho o izquierdo.

Con el uso bilateral del implante, tres de nuestros pacientes implantados, refieren ser capaces de localizar la fuente sonora. El paciente con una inserción parcial del implante en uno de sus oídos no puede localizar el sonido. Todos los pacientes se han adaptado rápidamente a la segunda implantación coclear y han conseguido una audición estereofónica que refieren como sentirse "centrados".

Discusión

El Implante Coclear unilateral, permite recuperar el reconocimiento del habla en postlinguales y el aprendizaje del lenguaje oral en niños pequeños prelinguales. Su beneficio es incuestionable en la actualidad y es el tratamiento de elección de la hipoacusia neurosensorial bilateral severo-profunda y permanente.

Si bien el mayor beneficio se obtiene con lograr recuperar la audición (IC unilateral), la implantación bilateral supone una mejora audiológica en comparación con la unilateral. Esta mejoría se observa en nuestra experiencia, en la comprensión de la palabra en ruido, que correspondería a la situación habitual en la vida cotidiana. Además la adaptación al segundo implante es mucho más rápida en la implantación bilateral. El implante coclear bilateral permite la detección y reconocimiento de la información auditiva a través de la estimulación eléctrica bilateral del nervio y sistema central auditivo. Esto permite mejor resultado en las pruebas logoaudiométricos en presencia de ruido cuando se utilizan ambos implantes, si se compara con cada oído por separado. Permite además localizar la fuente sonora y facilita la comprensión del habla usando los dos implantes. Esto podría ser importante para los niños en el colegio cuando distintos niños de la clase participan en una discusión (la fuente sonora cambia rápidamente). También es útil para los adultos en el ambiente habitual de trabajo. Por tanto, la implantación bilateral es una posibilidad para los usuarios del implante coclear para restablecer las ventajas de la audición binaural y mejorar su calidad de vida.

Cuando se realiza un implante coclear unilateral se selecciona el oído que con mayor probabilidad va a alcanzar el mejor resultado postimplante, pero actualmente no es posible predecirlo con certeza. Si el implante se realiza de forma bilateral aseguramos siempre que hemos implantado el mejor oído. La mayor parte de la información recogida por el oído, es transmitida por la vía auditiva hasta la corteza cerebral del lado opuesto al oído estimulado. Con la implantación bilateral aseguramos una representación auditiva cortical bilateral. Esto es especialmente importante en los niños pequeños prelinguales, ya que favoreceríamos el desarrollo cortical bilateral durante el periodo de plasticidad cerebral.

En los casos presentados en este trabajo, el implante coclear unilateral permite una excelente comprensión del habla, con unos resultados del 97% en silencio y del 86% en ruido de media para el mejor oído. Esto supone una mejora en la calidad de vida de los sujetos implantados similar a la de otras técnicas en medicina, encontrándose en un rango aceptable en las escalas de coste-beneficio de los procesos médicos. El coste de un segundo implante puede suponer alrededor del 50% del coste total del proceso, por lo que el beneficio debería también duplicarse para mantener un mismo coste-beneficio. Con el implante bilateral se alcanza una comprensión del 98% en silencio y del 94,2% en ruido, que supone un mínimo incremento en el resultado postimpante. Por ello el implante bilateral tiene un coste-beneficio no justificado. Además, algunos pacientes pueden que no obtengan ventajas significativas con la implantación bilateral o que éstas no compensen los inconvenientes derivados del uso de dos implantes, como el consumo de pilas y repuestos entre otros. La implantación bilateral puede limitar el número de pacientes que pudieran tener acceso al implante si existen limitaciones en el número total de implantes que oferten los servicios públicos. Otra consideración a tener en cuenta es la posibilidad de beneficiarse de la audición bilateral mediante el uso de un audífono en el oído no implantado. Recientes estudios han demostrado que puede alcanzarse una ganancia significativa en la comprensión del habla, modificando el ajuste del audífono en el oído no implantado.

Bibliografía recomendada

1. Blamey P, Dooley, James C, Parisi E. “Monoaural and binaural loudness measures n cochlear implant users with contralareral residual hearing”. Ear and Hearing 2000; 21:6-17.
2. Müller J, Schön, Helms J. “Speech understanding in quiet and noise in bilateral users of the MED-EL COMBI 40/40+ cochlear implant system”. Ear and Hearing 2002; 23: 198-206.
3. Tyler R, Gantz B, Rubinstein et al. “Three month results with bilateral cochlear implants”. Ear and Hearing 2002; 23: 80S-88S.
4. Tyler R, Parkinson A, Wilson et al. “Patients utilizing a hearing aid and a cochlear implant: speech perception and localization. Ear and Hearing 2002; 23:98-105.