Síndrome de USHER: actualización y planteamientos terapéuticos. Integración núm 29. Enero 2004

El síndrome de Usher se transmite con un patrón hereditario autosómico recesivo y se caracteriza por sordera neurosensorial y retinosis pigmentaria progresiva. Su prevalencia en la población general en EEUU es del 4,4/100.000 habitantes y en España 3,75/100.000, lo que supone entre 1000 y 1.500 casos. Aproximadamente entre el 3 y 6% de los niños con sordera profunda neurosensorial y el 50% de los pacientes afectos de sordoceguera.

Se clasifican tres diferentes subtipos:

• Usher tipo I: con sordera y afectación vestibular severas bilaterales
• Usher tipo II: con sordera entre severa y profunda, función vestibular normal
• Usher tipo III: Con afectación auditiva progresiva, función vestibular normal

En todos los casos la retinosis pigmentaria se manifestará progresivamente, entre los 9 y los 20 años comienza a manifestarse clínicamente aunque existen datos en la exploración retiniana mucho más precoces, con progresivo estrechamiento del campo visual y una gran afectación visual en la cuarta década de la vida.

Los estudios histopatológicos muestran una importante degeneración de las células ciliadas.

Sólo algunos de los diferentes genes y loci han sido determinados: 7 loci para Usher tipo 1 en 5 de los cuales se han identificado los genes responsables, 3 loci con 1 gen caracterizado para Usher 2 y un gen clonado para Usher tipo 3. De ellos son los más frecuentes el Síndrome de Usher tipo 1B en 11q (Weil et al, 1995) y el síndrome Usher tipo IIA en 1q (Eudy et al, 1998). El síndrome de Usher tipo IB tiene una ratio mayor de incidencia en la poblacion Franco-Arcadia, originaria de la región de Normandía, con poblaciones emigradas en Canadá y EEUU.

Clínica en el Síndrome de Usher

Los pacientes nacen con el síndrome, pero las manifestaciones clínicas son distintas según los tres subtipos:

• 1. Usher I: Es el más severo; desde el nacimiento hay una sordera neurosensorial profunda bilateral y una falta de función vestibular en ambos oídos, es decir una falta de respuesta en los receptores periféricos del equilibrio situados en el oído interno.
- Los síntomas oftalmológicos se desarrollarán más tarde y a partir de la adolescencia comienza a estrecharse el campo visual con afectación lentamente progresiva, más manifiesta en oscuridad. Alrededor de los 40 años el campo visual queda muy disminuido lo que genera la necesidad de ayuda en las actividades normales.
• 2. Usher II: Presentan desde el nacimiento una hipoacusia neurosensorial moderada y aparentemente estable aunque con los años puede presentar en algunos casos alguna progresión. Su respuesta vestibular es normal sin afectación clínica del equilibrio.
La afectación visual será similar, aunque más tardía, a la que presentan los pacientes con Usher I.
• 3. Usher III: Es el menos frecuente y en el momento del nacimiento no hay síntomas ni auditivos ni visuales pero con los años se desarrolla tanto la retinosis pigmentaria con afectación visual como afectación auditiva con hipoacusia neurosensorial progresiva.

El diagnóstico del síndrome de Usher se realiza desde la sospecha clínica y es genético aunque no en todos los subtipos se ha encontrado la mutación del gen responsable y el abordaje de los pacientes ha de realizarse desde un programa multidisciplinar del que forman parte Otorrinolaringólogos, Oftalmólogos y Genetistas.

En el caso de los pacientes afectos por el síndrome de Usher I, en la actualidad el diagnóstico de la sordera es precoz, ya que desde la aplicación en España del “Screening” (cribado) universal puesto en marcha gracias a las recomendaciones de la CODEPEH, las sorderas profundas neonatales son detectadas, pudiendo estos niños entrar en los programas de implante coclear (IC) que permitirán el desarrollo casi normal de la vía auditiva, sin embargo, será necesario con posterioridad filiar estos casos hasta el diagnóstico del Usher mediante la historia clínica, evaluación oftalmológica y genética.

on niños que aparte de su hipoacusia tienen retraso en el inicio de la deambulación e incluso más precozmente en mantener la cabeza erecta ya que la alteración de la función vestibular influye en ellos. Un estudio oftalmológico con electroretinograma puede ayudar en la sospecha clínica.

No obstante, existe un numeroso grupo de pacientes que en su día no tuvieron acceso a los programas de detección precoz de hipoacusia ni implantes cocleares, por no existir desarrollos tecnológicos suficientes en su momento, que maduraron cerebralmente sin rehabilitación auditiva, lo que impide que pese a la aplicación de estos avances puedan recuperar la audición. Además, la formación que han adquirido para compensar su sordera puede ser oralista, mediante lenguaje de signos, o combinada, lo que les ha hecho desarrollar distintos tipos de comprensión y comunicación.

Con respecto a la recuperación de la función visual, se están realizando avances en terapias de retina pero los resultados actuales todavía no son aplicables con las suficientes garantías.

Con todo lo anterior, podemos clasificar dos tipos diferentes de paciente dentro de los Usher I:

Los que se detectan actualmente desde los programas de detección precoz de hipoacusia (aunque el diagnóstico de Usher sea posterior en algunos casos): entran en los programas de IC y desarrollarán una vía auditiva con audición y lenguaje. El problema oftalmológico seguirá su rumbo por el momento. Podrán ser disminuidos visuales pero con “normalidad auditiva”.

Los que ya maduraron cerebralmente antes de la aparición de los programas de detección precoz de la hipoacusia: aunque su pronóstico auditivo no es bueno con IC, ya que cuanto menor plasticidad cerebral menor capacidad de adquisición de audición (a partir de los seis años cada vez es más manifiesta), sí pueden percibir sonidos y aprender palabras, lo que es muy importante en personas en las que la capacidad visual va a disminuir.
El IC debe realizarse lo más precozmente posible a fin de que el aprendizaje durante la rehabilitación post- implante se efectúe durante el mayor tiempo factible con ayuda visual.
- Para este grupo de pacientes en la Fundación Jiménez Díaz (FJD), se ha establecido un programa de colaboración con la Fundación ONCE, con programa específico:

FJD: Evaluación Otorrinolaringológica, Oftalmológica y Genética y programa de IC

Fundación ONCE (Departamento de sordociegos): Evaluación previa, sistemas de comunicación, preparación y rehabilitación mantenida y específica.

Los resultados obtenidos han sido esperanzadores dentro de las limitaciones expuestas consiguiendo una mejor integración de los pacientes con su entorno y mejoría de la comunicación con el medio ambiente y de la expresión oral.

En el caso de los pacientes con Síndome de Usher II, normalmente tienen una buena recuperación auditiva con audífonos aunque posteriores desarrollos tecnológicos pueden ser aplicables en algunos casos.

Los pacientes Usher III desde el punto de vista auditivo, han desarrollado en sus inicios una audición y lenguaje normales con lo que la rehabilitación auditiva se realizará inicialmente mediante audífonos y en el caso de sorderas profundas pueden entrar en el grupo de IC post locutivos con excelentes resultados funcionales.

Es necesario matizar que si la rehabilitación post implante coclear siempre es importante, en el caso de los pacientes Usher I es fundamental y debe ser específica si queremos obtener el mejor resultado posible en cada caso.

Por último, y no por ello menos importante, es necesario que los pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda en los que se sospeche una causa genética, sean evaluados completamente, y reciban un consejo genético para conocer el pronóstico y las posibilidades de transmisión a la descendencia.

En este campo existe una gran colaboración entre todos los grupos que trabajan en España en el Síndrome de Usher, proviniendo los gráficos epidemiológicos que aquí se muestran del trabajo en equipo realizado fundamentalmente en la Comunidad de Madrid, Comunidad Valenciana y Cataluña, en contacto permanente con los centros de referencia europeos y de EEUU.

Esperamos no obstante que los avances en materia genética y biología molecular así como los desarrollos tecnológicos nos permitan cuanto antes prevenir y curar sin secuelas a todos los potencialmente afectos de estas enfermedades que si bien no comprometen la vida sí dificultan algo fundamental en las personas: La comunicación.

Dr. C .Cenjor Español*, Dra. C. Ayuso**, P. Gomez Viñas***, Dra. B García Sandoval****
*Jefe del Servicio de ORL, Fundación Jiménez Díaz, Madrid
**Responsable del Servicio de Genética, Fundación Jiménez Díaz, Madrid
*** Directora del Programa de Sordociegos. ONCE. Madrid
**** Jefe Asociado Servisio de Oftalmología. Fundación Jiménez Diaz. Madrid