Medicamentos ototóxicos. Integración núm. 7, junio 1998

Se entiende por otoxicidad al efecto nocivo que determinadas substancias ejercen sobre el oído. Desde hace siglos se sabe que ciertos productos son lesivos para el oído; estas substancias han aumentado tanto en número como en acción patogénica debido a la aparición de nuevas drogas tanto para el uso farmacológico como para otros fines. Merece especial mención el apartado de los antibióticos aminoglucósidos, ampliamente utilizados en la clínica diaria.

Los ototóxicos producen síntomas cocleares (hipoacusia neurosensorial, acúfenos) y vestibulares (vértigo, inestabilidad). Ambos tipos de síntomas pueden aparecer asociados o no, dando lugar a síndromes cocleares, vestibulares o cocleovestibulares.

Los síntomas pueden ser de aparición brusca, relacionados con la inyección, ingesta o inhalación del producto, o progresar de forma lenta e insidiosa, incluso después de suprimida la administración del producto. En general existe una relación directa entre la dosis administrada y la gravedad de la lesión otológica.

CLASIFICACIÓN DE LOS OTOTÓXICOS

Los productos ototóxicos pueden ser de uso farmacológico y no farmacológico. De entre los de uso farmacológico destacan los antibióticos, especialmente los de la familia de los aminoglucósidos (estreptomicina, gentamicina, tobramicina, neomicina y kanamicina entre otros). También hay que destacar otros antibióticos como la polimixina, la minociclina y la vancomicina.

La estreptomicina y la gentamicina ejercen su efecto tóxico sobre todo a nivel del sistema vestibular, teniendo un efecto tóxico moderado sobre la cóclea. La neomicina, en cambio, es intensamente ototóxica, sobre todo por vía parenteral.

Los diuréticos tipo ácido etacrínico y furosemida son otros fármacos potencialmente peligrosos para el oído. A dosis elevadas, esecialmente en pacientes con una función renal alterada, pueden producir también hipoacusia.

Otros fármacos, como la quinina, cloroquina y quinidina, pueden producir hipoacusia neurosensorial profunda, en ocasiones acompañada de acúfenos.

El ácido acetil-salicílico y sus derivados tienen una moderada acción ototóxica, precisándose dosis altas y mantenidas en el tiempo para que produzcan sordera.

Las mostazas nitrogenadas, la bleomicina y el cis-platino, todos ellos fármacos antitumorales, también producen ototoxicidad.

Los productos ototóxicos de tipo no farmacológico son también muy importantes, a pesar de que la afectación del oído quede a menudo en un segundo plano debido a que el efecto perjudicial se manifiesta en mayor medida en otras regiones del organismo. Dentro de este apartado cabe citar el tabaco, el alcohol y las intoxicaciones por compuestos químicos varios (nitrobenzal, mercurio, plomo, oro, plata, monóxido de carbono, tintes de anilina, aceite de quenopodio, etc.).

PATOGENIA

Las sustancias tóxicas, una vez alcanzada una determinada concentración en la sangre, pasan a los líquidos laberínticos, llegando al órgano de Corti -situado en la cóclea- y a los epitelios neurosensoriales del laberinto posterior (máculas y crestas), donde ejercen su actividad destructiva.

La lesión celular ocurre por efecto directo del aminoglucósido sobre la membrana celular y sobre la membrana mitocondrial.

Otro factor patogenético de vital importancia es la permanencia del tóxico en el medio interno: cuanto más tiempo persista y a una mayor concentración, mayor será el efecto nocivo del mismo. La permanencia del tóxico en la sangre depende de la dosis administrada y de la capacidad de eliminación renal. De todas formas, parece existir una predisposición personal ante el tóxico y unos factores facilitadores de la ototoxicidad (antecedentes familiares de sordera, susceptibilidad al ruido traumatizante, etc.).

Conviene considerar asimismo el efecto sinérgico de la acción lesiva que se produce al utilizar de forma simultánea dos o más ototóxicos. Además, la exposición al ruido traumatizante durante el tratamiento con ototóxicos refuerza la acción lesiva del medicamento (sumación de efectos).

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Los antibióticos aminoglucósidos afectan siempre primero a la espira basal de la cóclea, lo que explica que -al principio- la hipoacusia afecte únicamente a los tonos agudos. Si la intoxicación prosigue, la lesión progresa hasta afectar la totalidad de la cóclea. Las células ciliadas externas (CCE) son más vulnerables que las células ciliadas internas (CCI), afectándose precozmente. Las fibras nerviosas que contactan con las células ciliadas internas y externas degeneran siempre más tarde. El orden de degeneración es el siguiente: célula ciliada fibra nerviosa núcleo neuronal correspondiente en el ganglio espiral. Las células de sostén son las últimas en deteriorarse debido a su alta resistencia.

CUADRO CLÍNICO

En función del fármaco responsable la lesión comienza con acúfenos, hipoacusia o un cuadro vertiginoso. La brusquedad de la instauración, la rapidez de la progresión y la detención de la sordera con la suspensión del fármaco varían dependiendo del fármaco y de la capacidad de eliminación renal y hepática del paciente.

Con la audiometría tonal liminar se constata una hipoacusia neurosensorial que inicialmente afecta a las frecuencias agudas (4,6 y 8 Khz), afectándose las frecuencias conversacionales (0,5, 1 y 2 Khz) en un segundo momento. Con la audiometría supraliminar (SISI test) y el registro del umbral del reflejo estapedial por medio de la impedanciometría (Test de Metz) se constata el fenómeno de reclutamiento.

Cuando el fármaco ototóxico produce un cuadro de vértigo, éste es de tipo periférico, es decir, rotatorio, con fenómenos vegetativos (náuseas, vómitos, palidez y sudoración), nistagmo espontáneo de tipo paralítico (hacia el lado sano), y pruebas de desviación temporal (Romberg) y segmentaria (indicación) hacia el lado enfermo. La exploración vestibular de tipo calórico o rotatorio evidencia una hiporreflexia o arreflexia del laberinto afectado.

TRATAMIENTO

El único tratamiento posible, una vez instaurada la hipoacusia de forma irreversible, es la utilización de una prótesis acústica, audífono o I.C. De ahí que la prevención en estos casos adquiera una gran relevancia. Conviene tener presente, por lo tanto, una serie de pautas a la hora de prescribir un fármaco ototóxico:

Salvo necesidad imperiosa se deberá evitar la utilización de un antibiótico aminoglucósido por vía parenteral. Sólo se indicará cuando el beneficio previsto sea claramente superior al riesgo potencial que conlleva su utilización.

En caso de poder elegir entre varios agentes farmacológicos, se escogerá siempre el de menor riesgo para el sistema coclear.

Cuando sea necesario utilizar un medicamento ototóxico, se deberá mantener de forma escrupulosa la dosis terapéutica diaria, evitando en cualquier caso sobrepasar la dosis total de riesgo.

La precaución será extrema en caso de que el paciente presente insuficiencia renal o hepática, debido a que, en este caso, los niveles sanguíneos del fármaco se mantendrán elevados de forma prolongada.

Si es imprescindible utilizar un medicamento ototóxico, se deberá informar al paciente del riesgo que el tratamiento conlleva. Se le alertará para que acuda al otorrinolaringólogo ante la aparición del más leve acúfeno o la sensación de hipoacusia.

Se evitará el uso de medicación ototóxica especialmente en niños, ancianos y embarazadas, debido, en general a su mayor susceptibilidad.

BIBLIOGRAFÍA:

• GIL-CARCEDO L.M.: Ototoxicidad. Cap.22. En "Otología". Menari Area Científica . 1995.
• BALLANTYNE J : latrogenic deafness . J . Laryngol 84 : 967 -1000 . 1970 .
• FEE W . E .: Aminoglycoside ototoxicity in the human . Laryngoscope (Suppl) 24 :1. 1980.
• RYBAK L . P .: Furosemide Ototoxicity . J.Otolaryngol. 12 : 365-373. 1983.

Fármacos que pueden causar problemas de ototoxicidad. Recuerda que este listado sólo te sirve como información de que existen este tipo de medicamentos.

Consulta siempre a tu médico o farmaceútico.

Antibioticos: Aminoglucósidos

Amikacina, Gentamicina, Kanamicina, Neomicina, Netilmicina, Estreptomicina, Tobramicina.

Antibioticos: Otros

Ampicilina, Capreomicina, Cloramfenicol, Colistina (polimixina E), Eritromicina, Minociclina, Polimixina B, Rifampicina, Vancomicina, Teraciclinas.

Antinflamatorios

Fenoprofeno, Ibuprofeno, Indometacina, Naproxeno, Fenilbutazona, Salicicatos (aspirina, couldina, etc).

Antimaláricos

Cloroquina, Quinina.

Agentes antitumorales

Actinomicina, Bleomicina, Cisplatino, Mostazas nitrogenadas (ej. mustina), Misonidazol, Vincristina, Vinblastina.

Beta-bloqueantes

Propanolol.

Anticonceptivos

Medroxiprogesterona.

Diuréticos del ASA

Bumetanida, Ácido etacrínico, Furosemida.

Desinfectantes

Cloruro de Benzalconio, Cloruro de Benzetonio, Clorhexidina y compuestos yodados.

Otros (de aplicación tópica en el oído)

Solución Bonain (Cocaína, Fenol y Timol), Formaldehído de Gelatín (Gelatina absorbible en esponja), Lignocaína.

Antidepresivos tricíclicos

Imipramina, Nortripitilina.

Miscelánea

Alcohol, Nicotina (en tabaco).

Recordatorio:
Consultar siempre al médico o farmaceútico.